Cách khám và theo dõi bệnh nhân chấn thương sọ não

Tiếp tục chuyên mục Tài liệu ôn thi BSNT

• ĐN: CTSN là những thương tích hộp sọ, không làm rách màng não cứng, khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài gọi là CTSN kín.
• Nguyên nhân: TNGT, TNSH, TNLĐ
• Khám và theo dõi bệnh nhân CTSN chủ yếu là phát hiện máu tụ trong sọ vì đó là thương tổn quan trọng nhất gây tỉ lệ tử vong cao nhất.
• Nguy cơ chủ yếu: chèn ép não do máu tụ.

• Khám BN CTSN cần tuân theo các thứ tự sau:

• Đánh giá tình trạng toàn thân: chủ yếu chức năng sống.
• Khám thần kinh.
• CĐ chụp XQ và CT để khẳng định thương tổn.

Bài đầy đủ các bạn xem thêm ở phần đính kèm bên dưới.

Máu Tụ Ngoài Màng Cứng ( Chẩn đoán và thái độ xử trí)

Tiếp tục chuyên mục Tài liệu ôn thi BSNT.

 

• CTSN kín là CTSN nhưng không gây thủng hay rách màng cứng nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên ngoài.

• MTNMC là khối máu tụ nằm giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng não cứng.
• MTNMC thuộc loại máu tụ tối cấp (6-12h sau chấn thương). Tiên lượng tốt nếu xử trí sớm và kịp thời.
• Vị trí hay gặp là vùng thái dương và thái dương đỉnh.
• Nguồn chảy máu:
  • ĐM não giữa và các nhánh của nó.
  • Xoang TM và các hạt Pacchioni ở 2 bên.
  • Máu chảy do vỡ xương sọ.

Xem thêm bài : Cách khám và theo dõi bệnh nhân CTSN

Bản đầy đủ các bạn xem trong phần đính kèm bên dưới.

 

Chẩn đoán và xử trí gãy xương hở

 

I. Đại Cương:

 1. Định nghĩa:

–   GXH là loại gẫy xương mà ổ gẫy thông với môi trường bên ngoài qua VT phần mềm

–   Nếu gẫy kín, kèm một vết thương phần mềm ở cùng một đoạn chi, phải điều trị như một GXH, nếu ko NT từ phần mềm sẽ lan vào xương

 2. Nguyên nhân và cơ chế:

–   Do cơ chế trực tiếp:

–>  Gẫy hở từ ngoài vào ( 80-90 %)

–>  Tổn thương nặng phần mềm, gẫy xương phức tạp

–   Do cơ chế gián tiếp:

–>  Gẫy hở từ trong ra

–>  Gẫy chéo xoắn, phần mềm tổn thương nhẹ

 3. TC ổ gẫy:

Tại ở gẫy xương hở là một vùng có nhiều tổ chức chết: của cơ, cân, da, gân. Có nhiều dị vật: quần áo, bùn đất, kim loại. Có nhiều máu tụ, tạo thành một vùng đặc biệt thuận lợi cho sự phát triển của VK

 4. Phân loại GXH:

4.1 Theo cơ chế CT:

–   Trực tiếp

–   Gián tiếp

4.2 Dựa vào thời gian ( Friedrich)

–   GXH đến sớm: 6- 8 h

–   GXH đến muộn: > 8h

–   GXH nhiễm trùng, tại chỗ đầy mủ thối

4.3 Dựa vào phân loại của Gustilo: chia 3 độ ( xem ở phần sau)

II. Chẩn Đoán:

 1.Chẩn đoán xác định:

Dựa vào bệnh cảnh LS từ nhẹ đến nặng, từ GXH đến sớm đến GXH đến muộn. Có thể chẩn đoán xác định khi:

* LS:

–   Gẫy xương nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy thòi ra ngoài

–   GX mà có nước tuỷ xương chảy qua VT phần mềm

–   Sau khi cắt lọc VT, thấy ổ gẫy thông với VT

–   GXH đến muộn, chảy mủ qua VT, có thể lộ đầu xương viêm

*  CLS:

–   Xq: chụp phim thẳng, nghiêng để xác định mức độ tổn thương xương, sự di lệch và dự kiến khung cố định xương

–   Đo giao động mạch: khi nghi ngờ tổn thương mạch

 2. Chẩn đoán độ gẫy hở theo Gustilo:

–   Độ 1:

ο  Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, sạch

ο  Đây là loại GXH nhẹ, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp

ο  Điều trị: các chỉ định như trong gẫy xương kín

–   Độ 2:

ο  VT phần mềm 1-10 cm

ο  Xung quanh VT gọn, sạch

–   Độ 3:  Cơ chế CT mạnh với năng lượng cao. Tổn thương phần mềm nặng, GX phức tạp, tỉ lệ cắt cụt chi rất cao 15%

ο  Độ 3a: dập nát phần mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách   thích hợp

ο  Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài. Sau khi cắt lọc VT, phải chuyển vạt da- cân hoặc vạt cơ che xương. Nếu ko xương sẽ chết

ο  Độ 3c: ngoài tổn thương như 3b, còn tổn thương mạch máu và thần kinh. Nhẹ thì đụng dập, nặng thì mất đoạn

►Chú ý:

–          Nhiều khi VT nhỏ, tương ứng độ 1, dễ chủ quan, ko TD, sẽ bỏ sót 1 đụng dập nặng cân cơ bên trong → cắt cụt chi

–          Cần đánh giá chính xác độ gẫy hở vì căn cứ vào đó mà chọn phương pháp mở thích hợp

 3. Chẩn đoán thương tổn phối hợp:

–   CTSN, ngực, bụng,..

–   Có thể nhờ các phương tiện CLS: SA, CT,..

III. Xử Trí:

    HS tốt cả trc, trong và sau mổ, mổ càng sớm càng tốt

 1. Cấp cứu ban đầu:

–   BăngVT: sát trùng, băng ép VT cầm máu

–   Hạn chế tối đa mở băng nhiều lần tại phòng khám để tránh bội nhiễm

–   Bất động vững ổ gẫy:

+        Dùng nẹp, nẹp trên và dưới ổ gẫy

+        Ko được kéo tụt đầu xương vào trong, tránh đưa VK vào bên trong

–   Hồi sức:

+        Phòng và chống shock bằng truyền dịch, máu tùy theo: M, HA, số lượng HC của bn

+        Ko nên chờ có dấu hiệu shock rồi mới hồi sức. Cần HS ngay khi HA < 100 mmHg, M > 100 l/p và GXH nặng (độ 3)

–   Dùng thuốc:

+        Phòng UV: SAT 1500 UI

+        KS toàn thân

+        Thuốc giảm đau: Morphin 0,01g, Feldene 20 mg . Nếu chưa loại trừ có tổn thương phối hợp thì ko được dùng

–   2 vấn đề chú ý:

+        Garo: nên hạn chế tối đa, nếu bắt buộc phải đặt thì phải tuân thủ theo các nguyên tắc, chỉ định của đặt Garo:

ο  TH mỏm cụt chi

ο  Chi dập nát, ko còn chỉ định bảo tồn

ο  Thời gian vận chuyển đến nơi đìêu trị < 4h

ο  Băng ép ko kết quả

ο  Trong khi chờ mổ

+        RửaVT:

ο  Có đk gây mê: rửa VT ngay với xà phòng Betadin, nhiều nước

ο  Ko có điều kiện gây mê: cấm ko được rửa VT ( vì gây shock)

 2. Điều trị GXH:

   2.1 Tại phòng chuẩn bị mổ:

–   Vô cảm

–   RửaVT: bằng nhiều nước, xà phòng betadine

–   Lấy hết dị vật ở nông

–   Cạo lông xung quanh VT

   2.2 Tại phòng mổ:

Xử lý VT theo nguyên tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững và để hở

     2.2.1.   Xử lý VT phần mềm:

     Nguyên tắc:

–   Xử lý càng sớm càng tốt ( tốt nhất là < 6h)

–   Loại bỏ tối đa cách tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngõ ngách VT

–   Ko làm tổn thương thêm TC lành, ko đưa thêm dị vật vào VT

–   Phục hồi: hình thể, cơ năng, thẩm mỹ

    a) Thì bẩn:

–   Cắt mép VT khoảng 2-5 mm

–   Lấy hết dị vật, cắt bỏ cân cơ dập nát ở nông

–   Làm sạch đầu xương bẩn

–   RửaVT bằng huýêt thanh mặn sinh lý, oxy già, dd betadine

    b) Thì sạch: Thay toàn bộ dụng cụ

–   Rạch rộng VT theo trụ chi, hình chữ Z

–   Đầu chi gẫy càng sưng nề, càng phải rạch rộng

–   Cân rạch rộng hơn da

–   Đường rạch da: bằng đường kính đoạn chi

–   Chú ý: tránh vùng da ngay trên xương ( mặt trước xương chày) và tránh cắt ngang các nếp gấp của khớp

–   Cắt lọc tổ chức dập nát phía sâu tới chỗ cơ lành

+        PTV phải biết đánh giá đâu là cơ dập nát, đâu là cơ lành, nếu cắt lọc quá triệt để → mất cơ năng. Nếu bỏ sót tổn thương → nguy hiểm

+        Cơ lành là cơ: còn chắc, chảy máu tốt, co cơ khi kích thích

–   RửaVT bằng oxy già, betadine

     2.2.2.  Xử lý mạch và TK ( nếu có): thường làm sau khi đã cố định xương chắc

–   Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ

–   Nối hoặc ghép mạch. Phục hồi lưu thông mạch càng sớm càng tốt

–   Nối TK: nối bao hoặc sợi TK bằng vi phẫu. Nếu ko xử lý được ngay thì tốt nhất khâu sau 3 tuần đến 45 ngay

 

     2.2.3.   Xử lý xương:

Đầu xương được làm sạch, lấy bỏ vụn xương. Các mảnh xương dù to, dủ nhỏ mà còn dính với cân cơ thì vẫn coi như được nuôi dưỡng và ko được lấy bỏ để tránh mất xương sau này

      a)  KHX bên trong ngay bằng đinh hoặc nẹp vít

–   Chỉ định:

+        Thể trạng bn tốt, gẫy hở độ 1, 2 đến sớm

+        PTV chuyên khoa có kinh nghiệm

–   Ưu điểm: xương được che phủ, tỉ lệ liền xương khá

–   Nhược điểm: dễ NK

Ở các nước phát triển, KHX bên trong ngay cả với độ 3a. Ở VN CCĐ vì môi trường tai nạn bẩn, trang thíêt bị chưa cho phép

      b)  Cố định ngoài:

–     CĐ: gẫy hở độ 3, GXH đến muộn, NK,..

–     Mục đích: cứu chi khỏi bị cắt cụt

• Khung cố định ngoài 1 khối: Judet, FESSA, AO,..

–     Ưu điểm:

+        Xương được bất động rất chắc, chăm sóc VT phần mềm tốt, đặc biệt độ 3b, 3c

+        Cứu chi khỏi cắt cụt

+        Cấu tạo đơn giản, giá rẻ

+        Kĩ thuật lắp đơn giản, các tuyến đều làm được → có thể áp dụng hàng loạt

–     Nhược điểm:

+        Ko làm được cho gẫy hở độ 1, gẫy kín, gẫy xương gần khớp

+        Ko chỉnh nắn được sau khi mổ

+        Tỷ lệ khớp giả còn cao

• Khung cố định ngoài có khớp nối: Hoffman, AO, Orthofix, FESSA thế hệ 3-4

–     Ưu điểm:

+        Khắc phục được các nhược điểm của các loại khung trên

+        Tỷ lệ liền xương kì đầu cao

–     Nhược điểm

+        Rất đắt

+        Đỏi hỏi PTV có kinh nghiệm

• Thời gian để khung

–     Nếu với mục đích chăm sóc VT phần mềm thì sau 2-3 tuần, hết nguy cơ NK, VT phần mềm ổn, toàn thân tốt ® rút khung rồi ĐT như 1gãy kín: KHX bên trong

–     Nếu tt IIIc, tt mạch máu, đb do hỏa khí, mổ KHX có nguy cơ làm tt phần mềm,..thì để

khung 4-6 tháng cho liền xương rồi rút khung và bột tăng cường thêm 2-4 tuần

• Các BC của KCĐN:

–     BC nặng:

+        Tổn thương mạch máu, TK

+        Có thể gây HC CEK

+        Teo cơ, cứng khớp, khớp giả

–     BC hay gặp, khắc phục được:

+        NK chân đinh

+        Gẫy lại xương sau tháo khung

+        Can lệch xương

      c)  Kéo liên tục:

–     Chỉ định:

+        BN ko có khả năng phẫu thuật: già yếu, bệnh máu,..

+        Chờ mổ

–     Hay áp dụng cho chi dưới

–     Kĩ thuật:

+        Gẫy đùi: dùng định Steimann hoặc Kirschner xuyên qua lồi cầu đùi kéo liên tục trên khung Braun

+        Gẫy cẳng chân: kéo qua xương gót

+        Trọng lượng kéo: 1/8 -1/6 cơ thể

–     Ưu điểm:

+        Chăm sóc và TD được VT phần mềm

+        Giảm phù nề

+        Giãn cơ → taọ đk cho KHX thì 2

–     Nhược điểm:

+        Phải PT-KHX thì 2

+        BN ko thoải mái

  d)  Bó bột:

–     Sau khi xử lý VT, làm sạch xương, đặt xương về thẳng trục, phủ cơ che xương, kéo thẳng chi và bó bột rạch dọc, bất động 2 khớp lân cận

–     Ưu điểm:

+        Áp dụng rộng rãi cho mọi tuyến

+        Đơn giản, rẻ tiền

–     Nhược điểm:

+        Khó chăm sóc VT

+        Ko bất động được xương gẫy

–>  Khó cứu được chỉ gẫy hở nặng

     2.2.4.   Phục hồi phần mềm:

–     Đặt ống dẫn lưu, khâu cơ che xương

–     Nên để hở da VT GXH nặng (độ 3)

–     Cấm khâu da với những GXH đến muộn

–     Có thể đóng kín da nếu đủ 7 đk sau:

+        Đã lấy được toàn bộ tổ chức hoại tử, dị vật

+        Tuần hoàn chi bình thường

+        TK ko bị tổn thương

+        VT có thể khâu kín, ko căng

+        Khâu ko để lại khoảng chết

+        Ko có tổn thương ở nơi khác

+        Toàn thân tốt

–>  Khi ko có đủ cả 7 đk trên hoặc còn nghi ngờ nên để hở da

 3.  Điều sau mổ:

–   KS toàn thân, liều cao: phối hợp 2 loại KS diệt cả VK Gr (+) và Gr (-)

–   Gác chân trên khung Brauin hoặc treo tay cao sau mổ 5 ngày

–   TDVT hàng ngày, tránh NK

–   Gẫy hở nặng, nếu cần thì sau 48-72 h có thể cắt lọc lại

 4.  Riêng GXH ở ng già:

–   Ưu  tiên cứu tính mạng bn, nếu tổn thương nặng → cắt cụt sớm

–   KHX vững, vđ sớm, tránh bc viêm phổi

 5.  Điều trị BC:

   5.1 BC ngay:

–   Shock: cần băng và bất động tốt ngay

–   Tổn thương mạch: nối mạch, TK

–   Tắc mạch do mỡ tủy xương

   5.2 BC sớm:

–   NK vết thương: đb nguy hiểm là VK yếm khí → rạch rộng, ko được khâu kín da

–   RL DD  kiểu Wolkmann hoặc Sudeck → sau mổ để chi tư thế cao

   5.3 Di chứng:

–   Viêm xương: điều trị khó khăn và phức tạp

–   Chậm liền, khớp giả → PT ghép xương là bắt buộc

–   Can lệch: nếu ngắn > 2cm, gấp góc > 10 độ → mổ lại phá can sửa trục

–   Teo cơ, cứng khớp vì bất động lâu → tập vđ sớm

 

Chẩn đoán và xử trí K đại tràng

I. ĐẠI CƯƠNG

• Bao gồm các tổn thương ác tính, từ MT đến ĐT sigma
• Là K thường gặp của đường tiêu hoá, đứng thứ 3 sau K dạ dày và K gan
• Lứa tuổi thường gặp là > 40 tuổi và tỷ lệ bệnh tăng dần theo tủôi
• Bệnh có liên quan đến yếu tố di truyền và các tổn thương tiền K ở ĐT
• Vị trí gặp nhiều nhất là ĐT sigma rồi đến MT, ĐT lên. ĐT ngang và ĐT xuống ít gặp nhất
• Về vi thể thì Adenocarcinome chíêm tỉ lệ cao 97%
• Bệnh thường được chẩn đoán ở gđ muộn vì LS ko điển hình. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi
• Về điều trị: K ĐT chủ yếu là điều trị phẫu thuật. Tuy nhiên do phát hiện muộn nên thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn còn thấp

II. CHẨN ĐOÁN

   1. Giai đoạn sớm

• K ĐT gđ sớm ko có triệu chứng. Việc chẩn đoán thường dựa vào khám sàng lọc, soi ĐT cho những bn có nguy cơ cao
• Nhóm nguy cơ cao:

• BN >  40 tủôi
• Có bệnh lý tiền K như: Polyp ĐT ( dặc biêt là polyp dưới dạng tuyến), bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu, Crohn đại tràng,..
• Yếu tố di truyền: bệnh polyp ĐT gia đình: HC Gardner, HC Turcot, HC Lynch ( HC K ĐT gia đình)
• Người có chế độ ăn nhiều thịt, nhiều mỡ, ít rau

• Khi có nghi ngờ cần:

• Khám hậu môn – trực tràng
• XN phân tìm máu
• Chụp phim đối quang kép hoặc nội soi ĐT làm sinh thiết

   2. GĐ tiến triển

Các triệu chứng ko điển hình và thay đổi theo: vị trí của khối u, mức độ xâm lấn, có hay ko có bc

2.1. LS

• Cơ năng:
  • Đau bụng: là triệu chứng thường gặp

– K ĐT P:

+ Lúc đầu đau nhẹ, mơ hồ ở HCP hoặc HSP. Sau đó tăng dần thành cơn đau ĐT thực sự

+ Kèm theo chướng bụng, buồn nôn

+ Cơn đau giảm dần hoặc hết khi bn trung tiện ( HC Koenig)

– K ĐT T:

+ Biểu hiện bằng n^~ cơn đau ĐT thực sự, khởi phát đột ngột, luôn ở 1 vị trí

+ Cơn đau cũng mất nhanh sau khi bn ỉa lỏng hoặc trung tiện

• Rối loạn tiêu hoá:

– Ỉa lỏng với K ĐT P và táo bón với K ĐT T

– Hoặc ỉa lỏng xen kẽ với những đợt táo bón. Đôi khi chỉ là thay đổi thói quen đại tiện.

Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới xuất hiện và kéo dài ở người >40 tuổi

• Ỉa máu:

+  Thường ỉa máu vi thể

+  Đôi khi ỉa máu thực sự:

• Ỉa phân đen với K ĐT phải

• Ỉa máu tươi lẫn nhầy với K ĐT sigma

• Toàn thân:

–  Gầy sút cân nhanh trong thời gian ngắn

–  Mệt mỏi, kém ăn

–  Thiếu máu mạn tính: da xanh, niêm mạc nhợt

–  Sốt nhẹ kéo dài

Các triệu chứng trên xuất hiện mà ko rõ nguyên nhân

• Thực thể:
  • Bụng chướng nhẹ, manh tràng giãn hơi
  • Khối u:

– Nằm ở 1 trong các vị trí của khung ĐT, thường là HCP, MSP, ít khi sờ thấy u ở

   ĐT T

– Tính chất: chắc, ranh giới rõ ở bờ ngoài và bờ dưới, bờ ko đều, ít đau, di động ít

• Thăm trực tràng:

+ Có thể thấy u của ĐT sigma bị tụt xuống túi cùng Douglas

+ Có thể phân đen theo tay nếu ỉa máu

+ Bóng trực tràng rỗng: nếu u gây tắc ruột

• Thăm khám khác phát hiện di căn, đánh giá tiến triển của bệnh:

+ Di căn gan

+ Hạch Troisier

+ Dịch cổ trướng

+ Di căn BT ở nữ

2.2 CLS:

2.2.1. Các thăm dò để chẩn đoán

 a) Chụp khung ĐT có Baryt:

• Hình chít hẹp:

+ Một đoạn ĐT vài cm bị chít hẹp, vặn vẹo, mất nếp niêm mạc

+ Tiếp nối ở 2 đầu với ĐT lành bởi góc nhọn hoặc đấu đóng mở ngoặc“( )”

• Hình khuýêt:

+ Nằm ở 1 hoặc 2 bên của ĐT

+ Bờ nham nhở, độ cản quang ko đồng nhất, tạo với ĐT lành góc nhọn

• Hình cắt cụt:( gặp trong tắc ruột do K ĐT)

+ Khẩu kính ĐT hẹp dần và thuốc bị dừng lại hoàn toàn.

+ Đôi khi thấy nhú lên 1 mẩu nhọn giống như ngọn lửa nến

Các hình ảnh chỉ có giá trị khi: cố định và có trên tất cả các phim

b) Chụp đối quang kép:

• KT: sau khi thụt Baryt, bơm hơi vào trong ĐT rồi chụp
• Cho phép phát hiện tổn thương nhỏ và sớm hơn
• Các hình ảnh:

+ Bề mặt tổn thương ko đều

+ Đáy rộng hơn chìêu cao

+ Thành ĐT phía đối diện lồi lõm

+ Thâm nhiễm cứng khu trú ở 1 vị trí trên thành ĐT

+ Ổ loét đọng thuốc, và sự biến đổi hỗn loạn của các nếp niêm mạc

Các hình ảnh có gía trị khi cố định và xuất hiện trên tất cả các phim

c) Soi ống mềm và sinh thíêt:

• Phát hiện K ĐT ở gđ sớm, làm sinh thíêt gửi GPB giúp chẩn đoán xác định hoặc loại trừ K ĐT 1 cách chắc chắn nhất
• Thăm dò toàn bộ ĐT, phát hiện tổn thương phối hợp

Hình ảnh:

+ Thể u sùi: u sùi vào lòng ĐT, có nhiều múi, chân rộng, thường bị loét ở giữa

+ Thể loét: ổ loét: nền cứng, bờ cao và nham nhở. Khi tíên triển chiếm gần hết chu

vi của ĐT (hình khuôn đúc)

+ Thể thâm nhiễm cứng: 1 đoạn ĐT vài cm dày lên và cứng. Mảng cứng dẹt, phát

    triển theo chu vi ĐT

Quan trọng nhất là phải sinh thiết gửi GPB: là tiêu chuẩn vàng

2.2.2. Thăm dò khác: đánh giá mức độ xâm lấn và di căn

• SÂ gan:

+ Phát hiện được di căn gan > 1cm

+ Hình ảnh: khối giảm âm, kích thước thay đổi, 1 hoặc n` khối rải rác 2 thùy gan

    + Nghi ngờ: sinh thiết dưới hướng dẫn của SÂ

• XQ ngực: phát hiện di căn phổi: hình ảnh thả bóng
• CEA: ko phải để chẩn đoán vì ko đặc hiệu, chủ yếu để tiên lượng, theo dõi sự tái
• phát và di căn sau mổ

CEA < 25 ng/ml -> u còn khả năng cắt bỏ

CEA > 100 ng/ml là 1 gợi ý K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ hay đã di căn

• Soi dạ dày, soi bàng quang,..khi nghi ngờ K xâm lấn các cơ quan này

   3. GĐ có BC

3.1. Tắc ruột:

– Thường gặp ở ĐT góc lách và ĐT sigma

– LS và Xq bụng ko chuẩn bị: tắc ruột thấp

– Chụp khung ĐT cản quang: hình ảnh cắt cụt

3.2. Abces cạnh khối u

– Do NT khối u, gặp nhiều ở ĐT P và manh tràng

– LS:

+  HCNT: sốt cao, kéo dài

+  HC bán tắc ruột

+  Khám thấy:   1 khối đau ở HCP, dễ nhầm với abces RT

3.3 VPM do thủng ĐT:

–  Có thể thủng ngay ở khối u, nhưng thường gặp là ở ĐT P do giãn

–  LS: HC viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

–  XQ: liềm hơi dưới hoành

3.4 Rò:

– Có thể rò ra ngoài da hoặc vào các tạng lân cận ( dạ dày, bàng quang, ruột non,..)

– Tùy vị trí mà LS thể hiện khác nhau

3.5 Chảy máu:

– Thường là chảy máu vi thể, ít khi chảy máu nặng

– LS: HCTM mạn tính

   4. Chẩn Đoán XĐ: dựa vào LS và CLS trên

–     LS chỉ có T/C gợi ý, ko đặc hiệu

–     Chẩn đoán K ĐT dựa vào thăm dò CLS

 

III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VÀ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN

 1. Chẩn đoán phân biệt

1.1. K ĐT (P) phân biệt với:

– Apces RT sau MT

– VRT thể u ở người già

– Lao hồi tràng

– U do amip ở MT

– Lồng ruột mạn tính ở người già: thường do K

1.2. K ĐT (T) phân biệt với:

Đè ép từ ngoài vào ( u sau  phúc mạc, thận to, u mạc treo,..)

 2. Chẩn đoán giai đoạn: theo Dukes:

– Ducks A: K còn giới hạn ở thành ĐT

– Ducks B: K đã vượt qua thành ĐT nhưng chưa có di căn hạch

– Ducks C: đã có di căn hạch

– Ducks D: đã có di căn xa

 3. Phân loại theo Ducks cải tiến

A: K khu trú ở niêm mạc và dưới niêm mạc

B:    B1: K tới cơ niêm, nhưng chưa vượt quá cơ niêm

B2: K vượt quá cơ niêm

C:  C1: B1 + thâm nhiễm hạch

C2: B2 + thâm nhiễm hạch

D: Di căn xa hoặc u ko cắt được

IV. ĐIỀU TRỊ

 1. Điều trị K ĐT ko có BC

–     Phẫu thuật là chủ yếu

–     Các PP khác: hóa chất, MD..có vai trò hỗ trợ

1.1. Phẫu thuật triệt căn

1.1.1. Nguyên tắc chung:

–     Cắt rộng rãi ĐT có khối u, cách bờ khối u ít nhất 5cm

–     Nạo vét hạch triệt để

–     Thắt và cắt các cuống mạch sát gốc: thực hiện trước tiên để tránh di bào K qua đg TM

–     Lập lại lưu thông đường tiêu hoá

1.1.2. Chuẩn bị trước mổ:

–     Điều chỉnh RL nước, điện giải

–     Dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

–     Thụt tháo ĐT cho sạch

–     KS dự phòng

1.1.3. Một số lưu ý

–     Khi vào ổ bụng phải thăm dò khă năng PT và cắt u

–     Việc thắt và cắt các cuống mạch phải được thực hiện trước tiên để tánh di bào theo đg TM

–     Ko bóp khối u khi PT ( gây phát tán theo đg TM và lòng ĐT

–     Nên dùng 2dải băng mềm buộc chặt 2đầu khối u tránh TB K rụng

–     Có thể rửa sạch 2đầu ĐT trứơc khi nối bằng nc muối SL

1.1.4. Phương pháp:

a) Với K ĐT P ( gồm: MT, ĐT lên, phần phải của ĐT ngang)

Phẫu thuật cắt nửa ĐT P là phương thức điều trị cơ bản K ĐT P

– Cắt đoạn cuối hồi tràng (khoảng 30cm), ĐT lên, phần P ĐT ngang

– Cắt các cuống mạch của ĐT P sát gốc

– Nạo vét hạch tới sát bờ P của cuống mạch mạc treo tràng trên

– Nối hồi- đại tràng: bên bên hoặc tận tận

b) Với K ĐT T ( K góc lách + K ĐT xuống + K ĐT sigma)

– Cắt nửa ĐT T:

+ Cắt bỏ phần T của ĐT ngang cho đến hết ĐT sigma

+ Cắt đm và tm mạc treo tràng dưới sát gốc

+ Nạo vét hạch triệt để

+ Nối ĐT ngang và trực tràng: tận tận hoặc bên-bên

– Cắt đoạn ĐT T cao:

+ Chỉ định: khi K ĐT góc lách

+ Cắt phần T của ĐT ngang và ĐT xuống

+ Cắt đm ĐT T sát gốc

+ Nạo vét hạch

+ Nối ĐT ngang và ĐT sigma

– Cắt đoạn ĐT sigma:

+ Chỉ định: K ĐT sigma

+ Cắt đoạn ĐT sigma

+ Cặp cắt cuống mạch MTT dưới phía dưới chỗ phân nhánh đm ĐT T

+ Nạo vét hạch cùng 1 khối

+ Nối ĐT xuống với trực tràng

c) Các phẫu thuật khác:

– Cắt đoạn ĐT ngang (ít áp dụng)

– Cắt ĐT gần toàn bộ hay toàn bộ: với K ĐT ở 2 hay nhiều vị trí

1.2. Phẫu thuật tạm thời

            a) Cắt đoạn ĐT:

– Chỉ định: K ĐT dã có di căn nhiều nơi nhưng vẫn cát được

– Mục đích:           TránhBC apces, tắc ruột, thủng

Tránh làm hậu môn nhân tạo

– Ưu điểm: mang lại kết quả chức năng tốt hơn

– Kĩ thuật: cắt ĐT và mạc treo tối thiểu để có thể làm miệng nối chắc chắn và nuôi dưỡng tốt

            b) Nối tắt:

– Chỉ định: u ko còn khả năng cắt bỏ

– Mục đích: nhằm tạo lưu thông, tránh tình trạng tắc ruột

– KT:        + Với K ĐT P: nối hồi- ĐT ngang

+ Với K ĐT T: nối ĐT ngang- ĐT sigma

            c) Hậu môn nhân tạo:

– Chỉ định: K ĐT ko còn khả năng cắt bỏ và nối tắt

– KT: làm HMNT ở ĐT ngang hoặc ĐT sigma. Tuỳ theo vị trí u

 2. Điều trị K ĐT có biến chứng

Đặc điểm:   BN đến với bc: TR, thủng, chảy máu,..cần xử lý cấp cứu

Khi đó ĐT ko được chuẩn bị tốt, bẩn

2.1. Tắc ruột

Thái độ xử trí phụ thuộc vào: tình trạng ĐT phía trước khối u, toàn thân bn, mức độ xâm lấn, kinh nghiệm của bác sĩ

a) K ĐT P:

– Cắt 1/2 ĐT (P) và nối ngay

– Hoặc PT Quenu: cắt 1/2 ĐT P + Nối hồi- ĐT ngang bên bên + Dẫn lưu đầu ĐT

– Hoặc chỉ nối hồi – ĐT ngang khi: bn có thể trạng xấu, u ko còn khả năng cắt bỏ hoặc đã di căn phúc mạc

b) K ĐT T: Cắt ĐT T 2 thì (giảm tỉ lệ tử vong so với 1 thì)

– Làm HMNT trước khối u, cắt ĐT sau 10-15 ngày khi ĐT đã được chuẩn bị tốt

– Cắt ĐT (T) cấp cứu, đưa 2 đầu làm HMNT. Nối ĐT sẽ làm ở lần mổ sau

– Cắt đoạn ĐT cấp cứu, đưa 2đầu làm HMNT. Nối ĐT ở lần mổ sau

– Phẫu thuật Hartmann: với K ĐT sigma

+ Cắt đoạn ĐT sigma

+ Khâu kín trực tràng, làm HMNT ở ĐT xuống

– Nếu u ko quá thấp. Cắt ĐT gần toàn bộ hoặc toàn bộ rối nối hồi- ĐT sigma hoặc hồi- trực tràng một thì: phẫu thuật quá lớn, quá nguy hiểm trong đk cấp cứu

2.2. Abces quanh u

–     Ko làm thay đổi chỉ định cắt ĐT và nối ngay

–     Chú ý:

+     Hút sạch mủ trước,

+     Che bọc kĩ vùng mổ,

+     Đặt miệng nối xa vùng có ổ abces

+     Dẫn lưu tốt vùng abces

2.3. VPM do thủng

–     Mổ cấp cứu

–     Phải cắt ĐT cấp cứu, đưa 2 đầu ruột ra làm HMNT

–     Nối lại lưu thông tieu hoá ở lần mổ sau

2.4. Rò ĐT

Mổ giải quýêt đường rò, đồng thời điều trị K ĐT theo nguyên tắc chung

2.5 Chảy máu:

–     Thường chảy máu nhẹ, ko cần mổ cấp cứu, mổ khi ĐT đã được chuẩn bị tốt

–     Khi chảy máu nặng, ko cầm thì cần mổ cấp cứu cầm máu đồng thì giải quyết khối u theo nguyên tắc chung của điều trị K ĐT

 3. Điều trị hỗ trợ

3.1. Hoá trị liệu

–     Chỉ định: sau pt triệt căn K ĐT ở Dukes C ( gđ có nguy cơ tái phát và di căn sau mổ cao)

–     Phác đồ: 5FU + levamisole, hoặc FUFA

3.2 MD trị liệu:   ASLEM 0,3mg x 2ống/ngày x 30 ngày

Sau đó: 2 lần/tuần x 2 ống/lần

3.3. Xạ trị:

–     Có thể dùng tr pt để giảm kích thước của khối u va tr/ch cảu K ĐT

–     Có thể phối hợp với hóa trị

–     TD phụ: ch/máu, buồn nôn, mất cảm giác ngon miệng

 4. Theo dõi sau mổ

–     Mục đích: phát hiện tái phát tại chỗ và di căn xa

–     Thăm khám LS toàn diện 3 tháng 1 lần

–     Định lượng CEA và CA-199: 3 tháng/ lần trong 3 năm đầu, 6 tháng/ lần trong những năm sau

–     SÂ ổ bụng và chụp phổi: 3 tháng/ lần x 3 năm đầu. sau đó 6 tháng/ lần

–     Soi ĐT ống mềm: mỗi năm 1 lần trong 3 năm đầu. Sau đó 3 năm 1 lần

P/s: Vội quá nên mình chưa bổ sung thêm hình ảnh, video cho mọi người được. Tạm thời cung cấp những thứ cơ bản thế này để mọi người cùng tham khảo, thảo luận nhé. Mình sẽ cập nhật hình ảnh, các cách thức phẫu thuật cho mọi người sớm.

Xem thêm Bài viết thăm khám hậu môn trực tràng âm đạo

Dụng cụ phẫu thuật

Bài viết này nhằm cung cấp những kiến thức cơ bản về các dụng cụ dùng trong phẫu thuật.

Về tính năng, dụng cụ phẫu thuật có thể được chia làm các nhóm chính sau đây:

o       Dụng cụ cắt

o       Dụng cụ bóc tách

o       Dụng cụ cầm máu

o       Dụng cụ kẹp mô

o       Dụng cụ kẹp kim

o       Dụng cụ thăm dò

o       Dụng cụ nong

o       Dụng cụ vén

o       Dụng cụ hút

 

Dụng cụ cắt

Dụng cụ cắt có chức năng chính là cắt mô. Kéo là đại diện chính cho nhóm dụng cụ cắt. Tuỳ theo loại mô và vị trí của mô được cắt mà kéo có cấu tạo hình thể và chiều dài khác nhau. Kéo Mayo, nặng và chắc chắn, được sử dụng để cắt chỉ hay cắt các mô dày chắc như cân, cơ…Kéo Metzenbaum, ngược lại, mảnh và nhẹ, được sử dụng để cắt các cấu trúc mô mỏng mảnh như thanh mạc (màng bụng, màng phổi, màng tim). Một số loại kéo đặc biệt khác được sử dụng để cắt chỉ thép, cắt mở mạch máu…

Dụng cụ bóc tách có chức năng chính là cắt và phân tách các mô. Dụng cụ bóc tách được phân làm hai loại: dụng cụ bóc tách sắc và dụng cụ bóc tách cùn.

Dao là đại diện  cho dụng cụ bóc tách sắc. Lưỡi dao có nhiều loại khác nhau, phục vụ cho mục đích thực hiện đường rạch dài hay ngắn, nông hay sâu. Các lưỡi dao có số 10, 11, 12, 15 khớp với cán dao số 3. Lưỡi số 10, được sử dụng phổ biến nhất, dùng để thực hiện các vết rạch dài. Lưỡi số 11 cho các vết rạch nhỏ và lưỡi số 15 cho các vết rạch rất nhỏ. Lưỡi dao số 15, khi được dùng để cắt trong sâu, sẽ được lắp vào cán dao số 7. Khi sử dụng cán dao lớn hơn (cán dao số 4), các lưỡi dao số 22-25 được sử dụng.

Để bóc tách cùn, có thể dùng kéo (kéo Mayo hay Metzenbaum cong và đầu tù), các kẹp mạch máu (cong và đầu tù), phần đỉnh của cán dao, nạo (curett) và dụng cụ nâng (elevator)….

Dụng cụ cầm giữ mô

Nhíp là đại diện cho nhóm dụng cụ cầm giữ mô. Kẹp allis và Babcock cũng thuộc nhóm này, nhưng thường được dùng để cầm giữ mô ruột. Dụng cụ cầm giữ mô có răng hay không có răng. Trên nguyên tắc, dụng cụ có răng sẽ gây sang chấn mô. Dụng cụ có răng nhỏ không hay ít gây sang chấn. Cần nhớ rằng dụng cụ có răng sẽ có tác dụng cầm giữ mô chắc chắn hơn dụng cụ không răng. Các nhíp có răng lớn (nhíp răng chuột) chỉ được dùng để cầm giữ da. Nhíp có răng nhỏ hay không răng có thể được sử dụng để cầm giữ mô dưới da, cân cơ. Nhíp không sang chấn được dùng để cầm giữa thành ruột hay mạch máu…Kẹp Allis là dụng cụ cầm giữ gây sang chấn, còn kẹp Babcock là dụng cụ cầm giữ không gây sang chấn. Khi kẹp ruột, dùng Allis kẹp phần ruột sắp được cắt bỏ, còn Bobcock kẹp ruột bên phía được giữ lại.

Một số dụng cụ kẹp mô có tính năng tạm thời ngăn chận sự lưu thông trong lòng ruột (kẹp ruột), kẹp lấy sỏi mật , kẹp phế quản …

Kẹp cầm máu

Kẹp mạch máu (kẹp cầm máu) có tính năng tạm thời ngăn chận sự lưu thông trong lòng mạch máu.

Để cầm máu trực tiếp từ một đầu động mạch (hay tĩnh mạch) đang chảy máu, chúng ta có kẹp động mạch. Kẹp động mạch có thể được thiết kế đặc biệt để kẹp các mạch máu đặc biệt (thí dụ kẹp động mạch phổi).

Kẹp có thể được chia làm hai loại: kẹp sang chấn, còn gọi là kẹp nghiến hay kẹp chết và kẹp không sang chấn, còn gọi là kẹp sống. Trong trường hợp kẹp ruột, sử dụng kẹp nghiến cho phần ruột sắp được cắt bỏ, còn kẹp sống cho phía bên ruột được giữ lại.

Một số dụng cụ vén

Dụng cụ vén được sử dụng với mục đích mở rộng phẫu trường, làm cho thao tác phẫu thuật được thực hiện dễ dàng hơn ở một vùng hay một tạng mà không làm tổn thương các tạng lân cận.

Dụng cụ vén có thể là dụng cụ vén bằng tay  hay dụng cụ vén tự động.

Hình ảnh kìm kẹp kim và ống hút

Kìm kẹp kim được sử dụng để cầm giữ kim khi khâu. Kẹp gạc và kẹp khăn mổ dành cho việc cầm giữ gạc mổ và khăn mổ.

Các dụng cụ phẫu thuật được làm bằng thép không rỉ. Một số dụng cụ phẫu thuật được làm bằng titanium, chromium, vanadium, hay molybden…

Cách cầm một số dụng cụ đúng kỹ thuật

Cách cầm các dụng cụ phẫu thuật đúng là tuân theo nguyên tắc “ba điểm tựa” để dụng cụ vừa được cầm giữ chắc chắn vừa tạo được sự linh hoạt trong thao tác.

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

I- Đại cương.

– Thủng ổ loét DD-TT là 1 trong những biến chứng thường gặp của loét DD-TT. Nó rất hay xảy ra và việc kiểm soát nó vẫn đang còn tranh cãi.

– Ngày nay, cho dù đã có những hiểu biết về bệnh học của loét, nhưng vẫn chưa có phương thức điều trị nào tốt nhất, vẫn đang còn gặp nhiều biến chứng. Vẫn chưa có phương pháp điều trị nào hoàn hảo với thủng DD.

–> Dịch tễ:  Nam > nữ.

Hay gặp > 40 tuổi. (40-60)

Hay xảy ra vào mùa đông, ít khi xảy ra vào mùa hè.

Chấn thương tinh thần: sau phẫu thuật, bỏng, stress…

Bạn sẽ làm gì khi thấy một người bị tai nạn?

Là một người học y, bạn đã bao giờ tự đặt ra tình huống cho mình xem: ” Nếu như ra ngoài đường mình gặp một người không may bị tai nạn thì mình sẽ làm gì cho họ hay ko?”.

Mình tổng hợp bài viết này, các bạn tham khảo thêm hy vọng rằng nó sẽ giúp ích cho nhiều người.

 

Tai nạn có thể gặp bất cứ lúc nào, nếu được phát hiện và xử trí kịp thời, sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong, trong nhiều trường hợp, chỉ một xử trí đơn giản, kịp thời có thể cứu sống được nạn nhân. Để có biện pháp xử trí đúng, vấn đề đầu tiên cần làm là đánh giá chính xác và nhanh chóng tình trạng của nạn nhân.

Nguyên tắc đánh giá.

Ngay khi tiếp xúc, cần tìm ngay một số thông tin trước khi tiến hành những đánh giá chung.

Mảng sườn di động

Mảng sườn di động: Rối loạn sinh lý và nguyên tắc điều trị

–>–  Mảng sườn di động là 1 vùng thành ngực ko còn liên tục với lồng ngực nữa do mất tính chất vững chắc của khung xương => Rối loạn cử động hô hấp

––>  Điều kiện: Khi có ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở 2 vị trí trên 1 cung xương và các ổ gãy cùng nằm trên 1 đường thẳng.

––>  Mảng sườn di động thường xuất hiện sau chấn thương nặng lồng ngực

–>–  Cần phải xử trí ngay mới có thể cứu được bệnh nhân do hậu quả rối loạn sinh lý hô hấp và tuần hoàn nặng nề

––>  Rối loạn sinh lý do mảng sườn di động gây ra 2 hội chứng: Hô hấp đảo ngược và trung thất di động

Khám chấn thương, vết thương ngực

I. Mục tiêu:

1.Nêu được một số vấn đề cơ bản về giải phẫu lồng ngực và sinh lý hô hấp ứng dụng trong chấn thương – vết thương ngực.

2.Mô tả được những thương tổn giải phẫu bệnh chính trong chấn thương – vết thương ngực

3.Trình bày được các triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng chung, và một số hội chứng chính của chấn thương – vết thương ngực.

II. Nội dung:

1. Đại cương:

– Khái niệm về chấn thương, vết thương ngực:

+ Chấn thương ngực (hay chấn thương ngực kín): là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín, tức là khoang màng phổi không thông với không khí bên ngoài.

+ Vết thương ngực (hay vết thương ngực hở): là chấn thương vào ngực gây thủng thành ngực, tức là khoang màng phổi bị thông thương với không khí bên ngoài.

Giãn vỡ tĩnh mạch thực quản

Xuất phát từ một câu hỏi của member trong fanpage, bạn ấy có hỏi như thế này: ” cho em hỏi tại sao trong xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa lại chỉ có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày mà không thấy vỡ ở vòng nối trực tràng và xung quanh rốn? “. Bản thân mình nhận thấy đây là một câu hỏi khá hay và khó. Mình cũng có tham khảo từ một số nguồn và muốn viết bài này để chia sẻ vài điều liên quan đến câu hỏi của member đó. Mọi người tham khảo thêm và cùng thảo luận nhé!

Trước tiên mình muốn đính chính lại một chút câu hỏi. Mình có tham khảo tài liệu thì không phải là trong xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa thì “chỉ” có vỡ giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày mà không thấy vỡ ở vòng nối trực tràng, quanh rốn. Thực tế là có cả sự vỡ giãn tĩnh mạch ở vòng nối trực tràng và quanh rốn. Tuy nhiên phần lớn là xảy ra tại tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày. Ở tĩnh mạch thực quản xảy ra nhiều hơn so với ở phình vị dạ dày.