Mục tiêu
| 1. Nêu được nguyên nhân gây bệnh viêm cầu thận cấp (VCTC).
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh VCTC.
3. Nêu được các tính chất phù trong bệnh VCTC.
4. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh VCTC.
5. Phân tích được diễn biến của bệnh VCTC.
6. Lập và thực hiện được kế hoạch chăm sóc trẻ bị VCTC.
7. Nêu được cách phòng bệnh VCTC. |
Nội dung
- Khái niệm
Viêm cầu thận cấp là bệnh viêm cầu thận lan toả, cấp tính do có sự lắng đọng phức hợp miễn dịch lưu hành ở cầu thận, xảy ra sau nhiễm liên cầu trùng β – tan máu nhóm A.
– Lan toả: Trên 80% số cầu thận bị viêm.
– Cấp tính: Bệnh kéo dài không quá 3 tháng.
– Lắng đọng phức hợp miễn dịch lưu hành: Gây viêm dị ứng, viêm không gây mủ ở cầu thận, có hiện tượng phù nề và tăng sinh tế bào nội mạc mao mạch cầu thận (Endotelia) và tế bào giữa các mao mạch (Mesangium).
- Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
– Do liên cầu trùng β – tan máu nhóm A, típ 12 (gây viêm họng, viêm Amydal) hoặc típ 49 (viêm da, chốc đầu). Ngoài ra cũng có thể gặp các típ 2; 4; 14; 25; 31.
– Liên cầu trùng β – tan máu nhóm A không đến thận. Chúng cư trú ở họng, da và gây nên những tổn thương viêm mủ tại họng, Amidal, mũi, xoang, phế quản hoặc ở da đầu, cẳng chân, cẳng tay vv… Từ đây, liên cầu trùng giải phóng ra các độc tố (kháng nguyên). Các kháng nguyên này vào máu, kích thích hệ thống đáp ứng miễn dịch sinh ra kháng thể. Phản ứng KN -KT cùng với sự tham gia của bổ thể C3 gây nên các tổn thương viêm ở mao mạch toàn cơ thể, nhưng tổn thương chủ yếu là ở mao mạch cầu thận: Phù nề và tăng sinh các tế bào endotelia, mesangium dẫn đến tăng tính thấm và hẹp lòng mao mạch cầu thận. Tăng tính thấm và hẹp lòng mao mạch cầu thận là khâu cơ bản nhất trong cơ chế bệnh sinh, dẫn đến tất cả các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm cầu thận (Sơ đồ 1).
2.2. Yếu tố nguy cơ
– Tuổi: Trẻ: 3 – 5 tuổi: Thường bị viêm da, chốc đầu; Trẻ: 7 – 15 tuổi: Thường bị viêm họng, viêm amydal.
– Cơ địa: Dị ứng, thời tiết: Lạnh đột ngột sẽ làm giảm sức đề kháng dẫn đến tình trạng dễ bị nhiễm trùng.
– Vệ sinh cá nhân: Vệ sinh răng miệng và da kém.
+
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Giảm mức lọc cầu thận giảm đào thải các chất |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh bệnh VCTC
- Triệu chứng lâm sàng
Viêm cầu thận cấp thường xảy ra sau vài tuần hoặc vài tháng kể từ khi trẻ bị viêm họng, viêm amydal, chốc đầu, lở loét ngoài da. Do vậy khi thăm khám bệnh nhân phù thận, phải quan sát kỹ để xác định có sẹo mới liền hay tổn thương viêm mủ ở da, ở họng và ở Amydal.
3.1. Phù
Trong bệnh VCTC, triệu chứng phù có tính chất:
– Phù xuất hiện đột ngột vào buổi sáng sau khi ngủ dậy.
– Phù bắt đầu xuất hiện ở mi mắt, ở mặt, sau đó phù mới xuất hiện ở chân, tay và nơi khác.
– Mức độ phù: Thường phù nhẹ, phù vừa, đôi khi phù kín đáo, phải cân cho bệnh nhân hàng ngày mới phát hiện được.
– Phù trắng.
– Phù mềm, ấn lõm.
– Phù tiến triển nhanh.
– Ăn nhạt: phù giảm.
– Cơ chế phù: Cơ thể giữ muối và nước do giảm mức lọc cầu thận (xem sơ đồ cơ chế bệnh sinh VCTC).
3.2. Đái ít
– Dựa vào số lượng nước tiểu, chia ra 3 mức độ:
+ Vô niệu: Khi lượng nước tiểu dưới 100 ml/m2/24 giờ (gặp trong VCTC thể vô niệu).
+ Thiểu niệu: Khi lượng nước tiểu dưới 300 ml/m2/24 giờ.
+ Đái ít: Khi lượng nước tiểu ít hơn bình thường.
– Màu sắc nước tiểu:
+ Vàng xẫm hoặc
+ Đỏ như nước rửa thịt (nếu kéo dài trên 2 tuần được gọi là VCTC thể đái máu).
3.3. Tăng huyết áp
– Hầu hết bệnh nhân viêm cầu thận cấp đều có tăng huyết áp với những đặc điểm sau:
+ Huyết áp (HA) thường tăng sớm ngay trong tuần đầu bị bệnh.
+ Tăng cả HA tối đa và HA tối thiểu.
+ Thường tăng nhẹ (tăng 10 => 20 mm Hg). Do vậy phải đo thật chính xác thì mới có thể phát hiện được.
+ Tăng không thường xuyên, nên phải đo nhiều lần trong ngày mới không bỏ sót.
– Đối với những bệnh nhân viêm cầu thận cấp thể cao huyết áp: Huyết áp tăng cao và tăng thường xuyên làm ảnh hưởng đến toàn trạng như đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn, đau ngực, khó thở, rối loạn nhịp tim… Đây là một trong những nguyên nhân dễ gây tử vong.
- Xét nghiệm
4.1. Protein niệu
Protein niệu bao giờ cũng dương tính. Do mức độ cô đặc của nước tiểu, cho nên Protein niệu có thể từ 0,5g/l đến 3g/l, đôi khi cao hơn, nhưng không bao giờ vượt qúa 50mg/kg/24 giờ.
4.2. Hồng cầu niệu
Hồng cầu niệu bao giờ cũng có nhiều hơn giới hạn bình thường (đái máu vi thể) hoặc dầy đặc trên vi trường (đái máu đại thể) với kích thước nhỏ và biến dạng là chủ yếu. Có thể bắt gặp trụ hồng cầu.
4.3. Công thức máu
– Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.
– Tốc độ lắng máu tăng.
4.4. Sinh hoá máu
– Urê máu bình thường hoặc tăng.
– Creatinine máu bình thường hoặc tăng.
– Kali máu bình thường hoặc tăng.
– pH máu bình thường hoặc giảm.
– Mức lọc cầu thận (MLCT) giảm.
- Tiến triển
5.1. Khỏi hoàn toàn
– Phần lớn bệnh nhi VCTC khỏi hoàn toàn.
– Triệu chứng lâm sàng hết sau 1 -2 tuần lễ.
– Hồng cầu và Protein niệu thường hết chậm hơn. Riêng hồng cầu trong nước tiểu có thể tồn tại tới vài tháng sau khi hết các triệu chứng lâm sàng.
5.2. Diễn biến xấu
– Huyết áp tăng rất cao và kéo dài, dẫn đến suy tim cấp, phù phổi cấp, phù não và tử vong. Đây là triệu ch ứng nổi bật của VCTC thể cao HA.
– Vô niệu kéo dài trên 5 ngày, nếu không chạy thận nhân tạo (lọc máu) thì dễ bị tử vong do suy thận cấp (toan hoá máu, urê và K máu tăng, MLCT giảm…). Đây là triệu chứng nổi bật của VCTC thể vô niệu.
– Bệnh tiến triển thành mạn tính: Giai đoạn đầu triệu chứng lâm sàng khỏi nhanh, nhưng các thành phần trong nước tiểu lại tồn tại kéo dài. Sau một thời gian bệnh biểu hiện dưới dạng hội chứng thận hư hoặc viêm cầu thận mạn.
5.3. Đái đỏ kéo dài
Đái đỏ kéo dài từ 2 tuần đến nhiều tháng là triệu chứng nổi bật trong VCTC thể đái máu. Đây chính là hậu quả của tình trạng tăng tính thấm mao mạch cầu thận và đông máu nội quản rải rác.
- Chăm sóc
6.1. Nhận định
Để đưa ra được những chẩn đoán điều dưỡng sát thực với bệnh nhân, người điều dưỡng cần khai thác kỹ lưỡng tiền sử, bệnh sử và phải thăm khám một cách toàn diện, chính xác.
– Về phần tiền sử, cần khai thác xem bệnh nhi có hay bị mẩn ngứa (dị ứng), viêm họng, viêm da, chốc đầu và đã được chữa trị như thế nào? Đã bị phù lần nào chưa? Tất nhiên, VCTC là bệnh ít khi tái phát.
– Về phần bệnh sử, cần hỏi xem bệnh nhân có sốt hay không, có đau đầu, đau họng, buồn nôn, hoa mắt chóng mặt và đái nhiều hay ít, nước tiểu màu gì? Bệnh nhân phù từ bao giờ, xuất hiện phù ở đâu trước, xác định tính chất phù?
– Về phần thăm khám, cần xác định:
+ Có ổ nhiễm liên cầu trùng hay không? ở đâu? (trên da có lở loét, có sẹo, họng có đỏ, amydal có sưng đỏ và có mủ không).
+ Có phù hay không? mức độ phù? tính chất phù? Nếu nghi ngờ thì phải cân cho bệnh nhân hàng ngày vào giờ cố định.
+ Số lượng nước tiểu? (trong 8 giờ, trong 24 giờ); màu sắc nước tiểu (vàng xẫm, đỏ hồng, đỏ thẫm, xanh đen). Đo chính xác số lượng nước tiểu có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc đánh giá tình trạng bệnh.
+ Huyết áp bao nhiêu? (đo nhiều lần trong ngày); tăng nhẹ hay tăng cao? Có ảnh hưởng đến toàn trạng chưa? (Nhịp thở, mạch, tiếng ngựa phi, đau đầu, nôn, co giật, gan to vv…).
+ Có dấu hiệu suy tim chưa? Có dấu hiệu phù phổi cấp chưa? Có dấu hiệu phù não không? Có dấu hiệu suy thận cấp chưa?
Trong trường hợp bệnh nhi tăng HA, thiểu niệu hoặc vô niệu, người điều dưỡng phải theo dõi sát từng giờ để có thể đưa ra chẩn đoán điều dưỡng, lập ra kế hoạch chăm sóc và thực hiện những can thiệp kịp thời, đúng đắn.
6.2. Chẩn đoán điều dưỡng (CĐĐD)
Sau khi nhận định bệnh nhân, điều dưỡng viên phải nêu lên được những chẩn đoán điều dưỡng, từ đó lập kế hoạch chăm sóc (KHCS) và thực hiện KHCS. Một số CĐĐD trong bệnh VCTC thường được nêu lên là:
6.2.1. Phù/đái ít do cơ thể giữ muối và giữ nước, liên quan đến giảm mức lọc cầu thận
Chẩn đoán này được dựa vào các triệu chứng:
– Phù (với tính chất phù của VCTC).
– Đái ít, nước tiểu vàng xẫm hoặc có máu.
– Ăn nhạt phù giảm.
– Protein niệu (+).
– Hồng cầu niệu (+).
6.2.2. Vô niệu (đái rất ít) 1, 2, 3,… ngày do suy giảm khả năng lọc của cầu thận liên quan đến giảm tưới máu mô thận
Chẩn đoán này dựa vào các triệu chứng:
– Đái ít < 100 ml/m2/24 giờ trong thời gian 1, 2, 3,…ngày.
– Phù (với tính chất phù của VCTC).
– Protein niệu (+).
– Hồng cầu niệu (+).
6.2.3. Trẻ mệt, khó thở, thở sâu do tích tụ các sản phẩm độc liên quan đến suy giảm chức năng lọc cầu thận
Chẩn đoán này dựa vào các triệu chứng:
– Trẻ mệt, đau đầu, khó thở…
– Phù (với tính chất phù của VCTC).
– Nước tiểu vàng xẫm.
– Hơi thở có mùi như mùi táo chín (xetonic).
– Xét nghiệm: pH máu giảm, K máu tăng, ure máu tăng.
– Đái ít < 100 ml/m2/24 giờ.
– Mức lọc cầu thận giảm nhiều.
6.2.4. Trẻ nôn, đau đầu, chóng mặt do tăng huyết áp liên quan đến giảm tưới máu thận
Chẩn đoán này dựa vào các triệu chứng:
– Trẻ nôn, đau đầu, chóng mặt, hoa mắt…
– HA cao hơn chỉ số bình thường > 10 mm Hg.
– Phù, đái ít, giảm mức lọc cầu thận.
6.2.5. Sự không nguyên vẹn của da do viêm nhiễm lâu ngày
Chẩn đoán này dựa vào các triệu chứng:
– Lở loét da cẳng chân, cẳng tay, chốc đầu, sẹo mới.
– Ngứa, đau, có mủ ở chỗ viêm.
– Sốt.
6.3. Kế hoạch chăm sóc
Dựa vào CĐĐD, người điều dưỡng sẽ đưa ra KHCS thích hợp.
6.3.1. Chế độ nghỉ ngơi
Chế độ nghỉ ngơi được chỉ định cho các trường hợp phù, đái ít, đặc biệt là trong trường hợp vô niệu, tăng HA.
Với tư thế nằm, máu đến thận nhiều hơn bình thường. Mặt khác cần động viên để bệnh nhi yên tâm, không lo lắng, ít vận động để máu không phải tập trung lên não và đến chân tay nhiều, tạo điều kiện để máu đến cầu thận nhiều hơn. Tất cả các yếu tố trên sẽ làm tăng mức lọc cầu thận, nghĩa là tăng đào thải Na và các sản phẩm chuyển hoá khác. Do vậy, người điều dưỡng cần động viên, khuyên nhủ để người bệnh thực hiện tốt chế độ sinh hoạt thích hợp với các giai đoạn tiến triển của bệnh:
– Khuyên nhủ để bệnh nhi nằm nghỉ tại giường trong suốt thời gian còn phù, đái ít, tăng HA. Với tư thế nằm ngửa, lượng máu đến thận sẽ tăng hơn bình thường, MLCT sẽ được tăng theo, dẫn đến việc tăng đào thải muối, nước và các sản phẩm trung gian chuyển hoá.
– Khi các biểu hiện lâm sàng đã hết, có thể khuyên bệnh nhi đi lại nhẹ nhàng trong buồng bệnh, ra vào nhà vệ sinh, nhà tắm; tự chăm sóc, vệ sinh cho bản thân mình, nếu có thể được.
6.3.2. Về chế độ ăn uống
– Ăn nhạt tuyệt đối
Đây là chế độ ăn hoàn toà n không có muối và được chỉ định trong trường hợp phù, đái ít, nhất là trong trường hợp thiểu niệu, vô niệu, tăng HA. Tuy vậy trong thực phẩm và ngũ cốc dùng trong bữa ăn đã có chứa tới 2,5g muối/ngày, chiếm khoảng 50% nhu cầu của cơ thể về Na. Cần khuyến khích, động viên trẻ ăn nhạt hoàn toàn trong thời gian phù, đái ít, thiểu niệu, vô niệu, cao HA (trung bình 2 – 4 tuần).
– Ăn nhạt tương đối
Khi bệnh nhân hết phù, lượng nước tiểu và HA bình thường, cần chuyển bệnh nhân sang chế độ ăn nhạt tương đối. Đây là chế độ ăn với lượng muối tăng dần: 0,5 g/ngày trong 1 – 2 tuần lễ đầu;1 g/ngày trong 1 – 2 tuần lễ tiếp theo; 1,5 g/ngày trong 1 – 2 tuần lễ kế tiếp; 2 g/ngày trong 1 – 2 tuần lễ cuối.
Như vậy, sau 4 – 8 tuần ăn nhạt tương đối, trẻ có thể ăn mặn bình thường. Tuy vậy, cần khuyên trẻ không nên dùng các món ăn quá mặn như thịt rang, cá kho…
– Việc hạn chế các loại thực phẩm giàu chất đạm chỉ được đặt ra đối với trường hợp thiểu niệu hoặc vô niệu, ure huyết cao. Lượng Protit cho các trường hợp này không được vượt quá giới hạn 1g/kg/ngày. Lượng đạm trong thịt là 16% – 18%, trong cá từ 10 – 15% phụ thuộc vào loại cá. Do vậy chỉ nên cho trẻ ăn c ác loại thực phẩm giàu chất đạm như thịt nạc, thịt bò, thịt gà… không quá 6g/kg/ngày; cá không quá 8 – 10g/kg/ngày. Trong thời gian hồi phục, khi mà MLCT đã trở về bình thường thì việc ăn các loại thực phẩm giàu chất đạm là cần thiết để tăng tái tạo tổ chức, mau lành vết loét trên da.
– Đối với trẻ VCTC vô niệu hoặc thiểu niệu, ngoài việc hạn chế chất đạm, cần phải hạn chế các loại thực phẩm có nhiều Kali như đậu nành, đậu xanh, cải bắp, rau dền, khoai tây, rau muống, rau bí, mông tơi, rau đay, thịt bò, thận bò, hồng ngâm, cùi dừa, cam, chanh, mít…
Bảng 2: Hàm lượng Kali trong một số thực phẩm Vịêt nam
| Hàm lượng Kali
(trong 100g) |
Các loại rau, ngũ cốc
(trong 100g) |
Các loại quả
(trong 100g) |
Các loại thịt cá
(trong 100g) |
| Từ 250-299 |
Cà tím, cải bắp đỏ, cả i
cúc, cải sen, cải xoong, cần tây |
Na, ổi, mận,
táo ta |
Lươn, trứng vịt, cá
trê, cua bể, thịt sườn lợn, thận lợn, |
| Từ 300-399g |
Măng tre, đậu cô ve, cà
chua, rau sam. khoai môn, sắn củ |
|
thịt lợn, tôm đồng,
gan lợn, gan bò, thịt thỏ, chim bồ câu non |
| Từ 400-499g |
Rau bí, rau muống, cần
ta, rau đay, mồng tơi, rau má, khoai sọ. |
Cam, chanh,
Mít, |
Thịt bò, thịt hươu, |
| Từ 500-599 |
Rau khoai lang, khoai
tây, cải bắp, rau dền đỏ, hoa chuối, rau ngót, vừng, gạo tẻ xát máy |
Hồng ngâm,
cùi dừa già, |
|
| Trên 600mg |
Đậu nành, đậu xanh, đậu
đũa |
|
Thận bò, mực khô, |
– Lượng nước đưa vào cơ thể.
Người điều dưỡng phải kiểm soát nghiêm ngặt khối lượng nước đưa vào và thải ra của bệnh nhân VCTC. Lượng nước đưa vào bao gồm nước uống, nước dùng trong bữa ăn (canh, dấm, súp) và dịch truyền. Nước thải ra gồm nước tiểu và lượng nước mất đi không nhìn thấy (mất qua da, qua hơi thở, cùng với phân).
Có thể tính lượng nước cho bệnh nhân dùng hàng ngày theo công thức:
V = U + 200.
Trong đó:
+ V là khối lượng nước (ml) cho bệnh nhân dùng trong 24 giờ.
+ U là lượng nước tiểu (ml) của bệnh nhân thải ra trong ngày hôm trước (24 giờ)
+ 200 ml là lượng nước mất đi không nhìn thấy trong 24 giờ.
Đối với những bệnh nhân nặng vô niệu, tính mạng bị đe doạ, việc tính toán khối lượng nước đưa vào cơ thể phải được xem xét trong từng ca làm việc (mỗi 8 giờ):
V8h = U8h + 7 ml/kg.
Trong đó:
+ V8h là khối lượng nước (ml) sẽ cho bệnh nhân dùng trong 8 giờ tới (ca làm việc tới).
+ U8h là lượng nước tiểu trong 8 giờ trước (ca làm trước).
+ 7 ml/kg là khối lượng nước mà mỗi cân nặng cơ thể mất đi không nhìn thấy được trong vòng 8 giờ.
Như vậy, việc theo dõi lượng nước tiểu của bệnh nhân hàng ngày hoặc từng ca làm việc là vô cùng quan trọng.
Người điều dưỡng phải thực hiện hoặc hướng dẫn bệnh nhân hiểu rõ cách thu gom nước tiểu một cách đầy đủ và tầm quan trọng của nó để họ không bỏ đi lượng nước tiểu trong những lần đi đại tiện.
6.3.3. Thuốc
– Kháng sinh Penicilin.
Đây là loại kháng sinh diệt khuẩn nên chỉ định dùng 1 hoặc 2 lần trong ngày. Nếu dùng 2 lần/ngày thì phải cách nhau 12 tiếng đồng hồ.
Nếu thầy thuốc cho bệnh nhân sử dụng Penicilin V (Phenoxymethyl – Penicilin, Vegacilin) thì điều dưỡng viên phải cho bệnh nhân uống lúc đói, trước bữa ăn 1 giờ.
Thông thường Penicilin được chỉ định tiêm bắp hoặc uống với liều lượng 50.000 đv/kg/ngày, nhưng không quá 1.000.000 đv/ngày và kéo dài không dưới 10 ngày. Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào tình trạng viêm nhiễm ở da, họng…
– Lợi tiểu:
Thuốc lợi tiểu được chỉ định dùng trong trường hợp phù, đái ít, nhất là trong trường hợp vô niệu, cao HA.
Thường dùng Furosemid hoặc Hypothiazid. Sau mỗi lần uống, tác dụng lợi tiểu kéo dài từ 4 – 8 giờ (Furosemid) đến 10 – 12 giờ (Hypothiazid). Do vậy chỉ nên dùng thuốc 2 lần vào buổi sáng và trưa (không dùng vào buổi chiều tối) để tránh gây mất ngủ cho bệnh nhân. Mất ngủ và đi lại nhiều sẽ làm cho lượng máu đến thận giảm đi đáng kể. Thuốc được chỉ định uống trong hoặc sau bữa ăn với liều lượng 2 – 4 mg/kg/ngày và kéo dài 3 – 5 – 7 ngày. Trong trường hợp cần thiết phải dùng kéo dài hơn thì phải cho bệnh nhân ngừng uống thuốc trong 3 – 4 ngày, sau đó lại tiếp tục dùng thuốc. Đối với bệnh nhân nặng, vô niệu kéo dài có thể dùng Furosemid tiêm chậm tĩnh mạch, hoặc chạy thận nhân tạo.
– Hạ huyết áp:
Những thuốc sử dụng trong các trường hợp tăng huyết áp là: Reserpin, Hydralazin, Diazoxid, Aldomet… Cần theo dõi sát huyết áp trước và sau khi dùng thuốc để đánh giá hiệu quả tác dụng của thuốc, giúp thày thuốc đưa ra biện pháp điều trị thích hợp, kịp thời, tránh tai biến và tử vong đáng tiếc xảy ra. Trong các loại thuốc hạ HA thì Aldomet được ưu tiên sử dụng vì nó có tác dụng kháng Renine. Còn Reserpin có tác dụng rất chậm, lại gây kích ứng dạ dày nên hiện nay ít dùng. Aldomet được dùng với liều 10 mg/kg/ngày chia 2 lần.
6.4. Can thiệp điều dưỡng
6.4.1. Phù do cơ thể giữ muối và giữ nước, liên quan đến giảm mức lọc cầu thận.
– Mục tiêu: Hết phù
– Can thiệp điều dưỡng:
+ Chế độ nghỉ ngơi tuyệt đối nhằm tạo điệu kiện để máu đến thận nhiều, để tăng mức lọc cầu thận.
+ Ăn nhạt tuyệt đối:
Cần thực hiện nghiêm túc chế độ cho trẻ ăn nhạt tuyệt đối: tất các các món ăn của trẻ hoàn toàn không cho muối. Cần động viên, giám sát chế độ ăn này. Bởi vì, trên thực tế nhiều bệnh nhi đã ăn vụng muối, thậm chí vì thương con có những bậc cha mẹ cũng vụng trộm cho con ăn muối. Cần giải thích cho bệnh nhi và gia đình hiểu được tác hại của việc ăn muối trong khi bị bệnh. Khi bệnh nhân hết phù thì chuyển sang chế độ ăn nhạt tương đối.
+ Hạn chế nước:
Bên cạnh việc ăn nhạt tuyệt đối, cần thực hiện chế độ hạn chế nước đưa vào cơ thể. Lượng nước đưa vào cơ thể được tính theo công thức V = U + 200.
+ Dùng thuốc lợi tiểu:
Như chúng ta đã biết, ăn nhạt tuyệt đối chỉ hạn chế được 50% lượng Natri đưa vào cơ thể. Như vậy, việc ăn nhạt tuyệt đối là chưa đủ để làm giảm lượng muối cần thiết, khi mà chức năng lọc của cầu thận đã bị suy giảm. Do vậy, chúng ta phải cho bệnh nhân dùng lợi tiểu, nghĩa là dùng thuốc ức chế quá trình tái hấp thu Natri ở ống thận. Thuốc thường được các Bác sỹ chỉ định là Furosemid hoặc Hypothiazid. Thuốc được dùng với liều 2 – 4 mg/kg/ngày chia 2 lần sáng, trưa; nên uống lúc no, không uống vào buổi chiều, nhằm tránh làm cho bệnh nhân phải thức dậy đi tiểu vào ban đêm. Thuốc thường được chỉ định dùng trong 3 – 5 ngày liền.
6.4.2. Vô niệu (đái rất ít) 1, 2, 3,… ngày do suy giảm khả năng lọc của cầu thận liên quan đến giảm tưới máu mô thận
– Mục tiêu: Đái với lượng nước tiểu bình thường.
– Can thiệp điều dưỡng:
+ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối: ăn, nghỉ tại giường.
+ Chườm nóng vùng hố thận nhằm mục đích gây giãn các mạch máu vùng hố thận, làm máu đến thận nhiều hơn.
+ Ăn nhạt tuyệt đối cần phải được thực hiện nghiêm ngặt.
+ Han chế nước: Phải cân đối lượng nước vào và lượng nước ra cho bệnh nhân. Lượng nước được đưa vào phải tính toán cho từng ca trực (mỗi 8 giờ) theo công thức: V8h = U8h . 7ml/kg.
+ Thuốc lợi tiểu mạnh thường được các bác sỹ chỉ định dùng như Lasic tiêm chậm tĩnh mạch.
+ Hạn chế ăn các thực phẩm giàu chất đạm, nhưng phải đảm bảo cho cơ thể một lượng protid cần thiết là 1g/kg/ngày, nghĩa là 5 – 6g thịt kg/ngày hoặc 8 – 10g cá/kg/ngày.
+ Hạn chế các loại thực phẩm giàu Kali như đậu nành, đậu xanh, thận bò, thịt bò, chuối tiêu, mận, cam…
+ Thực hiện y lệnh truyền dung dịch kiềm khi toan hoá máu, tăng kali máu.
+ Nếu vô niệu trên 5 ngày, mức lọc cầu thận giảm nhiều còn dưới 30% so với bình thường; Kali máu trên 7,5 mEq/l; ure máu trên 2g/l; pH máu dưới 7,2; BE dưới 8 mEq/l thì phải chuẩn bị cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
6.4.3. Trẻ khó chịu do nôn, đau đầu, chóng mặt… do tăng huyết áp liên quan đến giảm tưới máu thận
– Mục tiêu: Hết khó chịu, hết nôn, hết đau đầu chóng mặt…
– Can thiệp điều dưỡng:
+ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối.
+ Chườm nóng vùng hố thận.
+ Ăn nhạt tuyệt đối.
+ Hạn chế nước.
+ Thuốc lợi tiểu.
+ Thuốc kháng renin, hạ huyết áp:
Thường được các bác sỹ chỉ định dùng Aldomet 10 mg/kg/ngày, uống chia 2 lần/ngày. Cần theo dõi các tác dụng phụ có thể xảy ra như buồn nôn, nôn, đau đầu, đỏ da nửa người phía trên.
6.4.4. Trẻ khó thở, tím tái do suy tim liên quan đến cao huyết áp
– Mục tiêu: Hết khó thở, hết tím tái.
– Can thiệp điều dưỡng:
+ Nằm nghỉ ngơi tuyệt đối.
+ Chườm nóng vùng hố thận.
+ Ăn nhạt tuyệt đối.
+ Hạn chế nước.
+ Thuốc kháng renin, hạ huyết áp
+ Thuốc lợi tiểu.
+ Hút đờm rãi, thở oxy
+ Thực hiện y lệnh cho bệnh nhi dùng thuốc trợ tim Digoxin:
* Liều lượng: 0,04 – 0,05 mg/kg/24 giờ.
* Tiêm tĩnh mạch chậm 1/2 liều, sau đó cứ sau 8 giờ tiêm 1/4 liều .
* Phải bắt mạch trước, trong và sau khi tiêm thuốc Digoxin. Trong khi đang bơm thuốc mà thấy mạch chậm lại hoặc nhanh lên rõ thì phải ngừng bơm thuốc vì có thể đã tiêm quá liều hoặc bơm thuốc quá nhanh. Như vậy, không nhất thiết phải dùng hết liều thuốc đã cho.
+ Khi có nguy cơ phù phổi cấp:
* Cho thở oxy được xục qua dung dịch cồn với nồng độ 10 – 20%.
* Trẻ trên 5 tuổi có thể phải dùng Morphin 0,25 – 0,5mg/tuổi/lần tiêm dưới da.
* Có thể phải chích máu 100 – 200ml/m2 diện tích da.
* Nếu trẻ có kèm theo thiếu máu thì có thể dùng phương pháp garô gốc chi thay cho chích máu: Garô 1 gốc chi, sau đó cứ sau 5 phút garô thêm 1 gốc chi khác. Khi được 15 phút thì tháo garô ở chi được garô đầu tiên và đặt garô chi thứ tư, lần lượt như vậy sao cho lúc nào cũng chỉ garô 3 chi, còn một chi để tự do và mỗi chi garô liên tục không quá 15 phút .
* Chuẩn bị dụng cụ để đặt nội khí quản và cho thở máy theo chỉ định của thầy thuốC.
6.4.5. Sự không nguyên vẹn của da do viêm nhiễm lâu ngày
– Mục tiêu: Da hết các nốt lở loét, hết các tổn thương viêm.
– Can thiệp điều dưỡng:
+ Dùng kháng sinh diệt liên cầu: thực hiện đúng y lệnh dùng Penicilin uống hoặc tiêm không dưới 10 ngày.
+ Ăn nhiều các loại thực phẩm giàu chất đạm như thịt, cá để tăng sinh tế bào tạo sẹo. Cần chú ý việc chăm sóc theo vấn đề ưu tiên: Chỉ cho ăn chế độ tăng đạm khi trẻ không ở trong tình trạng vô niệu.
+ Vệ sinh da hàng ngày là công việc thường xuyên nên làm. Cần tránh gây dập vỡ các nốt viêm mủ.
6.5. Đánh giá
Sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng phải theo dõi bệnh nhi thường xuyên để có thể nêu lên được kết quả điều trị và chăm sóc. Trong bệnh viêm cầu thận cấp, những vấn đề cần đánh giá là:
– Phù:
Để đánh giá mức độ và tiến triển của phù cần thiết phải:
+ Khám hàng ngày: Dấu hiệu Goder.
+ Cân hàng ngày vào giờ cố định với một cân duy nhất.
+ Cảm nhận chủ quan của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.
– Đái ít:
Khai thác bệnh nhân về số lần đi tiểu, số lượng nước tiểu trong ngày, ban đêm, so sánh với các ngày trước.
+ Đong, xác định số lượng nước tiểu mỗi 8 giờ hoặc mỗi 24 giờ. Hàng ngày báo cáo bác sỹ về số lượng nước tiểu của bệnh nhân, nhất là khi trẻ vô niệu hoặc thiểu niệu.
+ Quan sát, xác định màu sắc nước tiểu.
– Huyết áp:
+ Khai thác những cảm giác chủ quan của bệnh nhân như đau đầu, chóng mặt, hoa mắt, buồn nôn, nôn, khó thở, tức ngực và tiến triển của các dấu hiệu này trước và sau khi dùng thuốc hạ HA.
+ Đo HA hàng ngày hoặc mỗi 3 -8 giờ cho bệnh nhân.
+ Đếm mạch, nhịp thở hàng ngày.
– Tình trạng viêm nhiễm ở da, họng:
+ Đo nhiệt độ cơ thể cho bệnh nhân hàng ngày.
+ Khám và đánh giá tiến triển của các tổn thương viêm da, viêm họng.
– Các chế độ như nằm nghỉ tại giường, ăn nhạt, uống ít nước, ăn giảm lượng đạm, vệ sinh răng miệng và da có được thực hiện nghiêm chỉnh không?
- Giáo dục sức khoẻ
7.1. Trong khi nằm viện
– Khuyên nhủ bệnh nhân thực hiện vệ sinh răng miệng, vệ sinh da hàng ngày cho tốt. Đánh răng hàng ngày sau mỗi bữa ăn hoặc vào buổi tối trước khi đi ngủ là công việc có ích nên làm. Xúc miệng, uống nước sau mỗi lần ăn là cần thiết. Tuy vậy, cần lưu ý lượng nước đưa vào cơ thể trong ngày đối với bệnh nhân trong giai đoạn nặng. Vấn đề vệ sinh da liên quan đến quần áo, chăn, chiếu và tắm rửa hàng ngày. Tránh gây vỡ, dập các tổn thương viêm mủ trên da, giữ vết loét khô, không để mủ và dịch chảy ra giường, chiếu và vùng da lành. Tránh gãi gây xây xước da, tạo đi ều kiện để vi trùng dễ xâm nhập vào cơ thể.
– Giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về chế độ ăn nhạt, hạn chế nước là vô cùng quan trọng. Do không hiểu rõ được ý nghĩa của chế độ ăn nhạt, mà không ít bệnh nhi VCTC đã ăn vụng muối hoặc do “quá thương con” mà bố mẹ đã vụng trộm cho con ăn thêm muối.
– Giới thiệu các loại thực phẩm không nên cho trẻ ăn vì có nhiều Kali.
– Cần giáo dục để bệnh nhân và gia đình bệnh nhân không nên lo lắng về những dấu hiệu phù, đái đỏ vv… ảnh hưởng đến sức khoẻ của trẻ.
– Giải thích để bệnh nhân và gia đình hiểu được vai trò của việc nằm nghỉ tại giường, việc giữ ấm để nâng cao sức đề kháng cho trẻ.
– Việc sử dụng thuốc đúng liều, đúng lúc và đủ thời gian là quan trọng. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân tự động tăng hoặc bớt liều lượng thuốc, làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
7.2. Trước khi ra viện
Cần giáo dục bệnh nhân và gia đình
– Duy trì thành thói quen vấn đề vệ sinh da và răng miệng: đánh răng buổi tối hoặc sau mỗi lần ăn, xúc miệng sau khi ăn, thường xuyên rửa tay và tắm giặt.
– Tránh mọi hoạt động gắng sức như lao động, thể dục thể thao trong thời gian 6 tháng kể từ khi khỏi bệnh.
– Khi bị viêm da, viêm họng phải đến xin lời khuyên của thầy thuốc. Việc điều trị tích cực trong trường hợp này là cần thiết. Nó bao gồm sử dụng kháng sinh thích hợp và vệ sinh, chăm sóc da, họng. Làm tốt công tác này sẽ tránh được bệnh VCTC.
– Tránh nhiễm lạnh khi thời tiết thay đổi. Viêm họng mãn tính thường xảy ra ở những đứa trẻ da bị lạnh, nhất là cổ và 2 bàn chân. Giảm sức đề kháng của cơ thể do da bị nhiễm lạnh đã được nhiều nhà y khoa nhắc tới.
Kho tài liệu y khoa 